Оглавление

Введение    3
Глава. Общие положения договора возмездного оказания услуг    5
1.1. Понятие и правовое регулирование договора возмездного оказания услуг    5
1.2. Субъекты и предмет договора возмездного оказания медицинских услуг    16
Глава 2. Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг    28
2.1. Права и обязанности сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг    28
2.2. Ответственность сторон по договору    47
Глава 3. Заключение, изменение, расторжение договора возмездного оказания медицинских услуг    68
3.1. Заключение договора. Форма договора    68
3.2. Изменение и расторжение договора    71
Заключение    77
Список использованных источников и литературы    80

 
Введение

Актуальность настоящей работы, состоит в том, что в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 , охрана здоровья - совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в ст. 41 Конституции РФ.
Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г.,  провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование.
Следует отметить, однако, что действующее законодательство регулирует в основном административно-организационные и управленческие отношения в области здравоохранения, уделяя меньшее внимание механизмам правовой защиты пациентов, а формирование и утверждение правовых норм в области здравоохранения в ряде случаев опережают изменения, происходящие в общественном сознании людей, в восприятии содержания и значимости законодательного обеспечения вопросов взаимоотношений врача и пациента.
Целью настоящей работы является рассмотрение договора возмездного оказания медицинских услуг.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
- Проанализировать понятие и правовое регулирование договора возмездного оказания услуг;
- Исследовать субъектов и предмет договора возмездного оказания медицинских услуг;
- Показать права и обязанности медицинского учреждения;
- Раскрыть права и обязанности пациента;
- Рассмотреть ответственность сторон по договору;
- Показать форму договора;
- Раскрыть заключение, изменение, расторжение договора.
Предметом исследования курсовой работы является действующее законодательство регулирующие договор возмездного оказания медицинских услуг. Объект исследования составляют правоотношения оказания платный медицинских услуг.

 
Глава. Общие положения договора возмездного оказания услуг
1.1. Понятие и правовое регулирование договора возмездного оказания услуг

Есть различные мнения о правовой природе отношений между медицинской организацией и пациентом по поводу врачевания. Установление ясности по данному вопросу имеет существенное значение для определения правового положения пациента, его прав, а также обязанностей медицинского учреждения . Ряд авторов полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу, и лишь причинение материального вреда пациенту медицинской организацией служит основанием возникновения гражданских (деликтных) обязательств по возмещению вреда . Это вытекает из того, что рассматриваемые отношения являются реализацией особой государственной функции, граждане обязаны выполнять предписания медицинских учреждений, соблюдать установленный режим под страхом прекращения правоотношений по оказанию медицинской помощи.
Такая точка зрения разделяется сторонниками административного договора. К особенностям административного договора относят неравноправное положение его участников, регулирование отношений актами государственного управления, административную ответственность за неисполнение договорных условий и рассмотрение споров, как правило, в административном порядке .
Большинство авторов отрицают возможность применения теории административного договора к отношениям по оказанию медицинских услуг. Аргументируется это тем, что важным является разграничение функций органов государственного управления и государственного лечебного учреждения. Администрации медицинской организации действительно присущи властные полномочия по отношению к своим сотрудникам. Однако в отношениях по обслуживанию пациентов она в такой роли не выступает.
Ныне действующие Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. (хотя и устаревшие на сегодняшний день) - это комплексный акт, который содержит нормы различных отраслей права. В него входят, с одной стороны, нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями по руководству этими учреждениями, а с другой - нормы, регулирующие гражданско-правовые отношения, предусматривающие права и обязанности пациентов.
Гражданско-правовой характер отношений по поводу оказания медицинских услуг подтверждается и ст. 8 ГК РФ : гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождающих гражданские права и обязанности.
Известно, что в случае причинения вреда здоровью пациента лечебным учреждением применяются нормы ГК РФ о возмещении ущерба (гл. 59 ГК РФ).
Существует мнение, что объектом гражданско-правового обязательства является услуга (работа) медицинского характера, оказываемая пациенту медицинским учреждением только за плату, т.е. необходим признак возмездности (ст. 779 ГК РФ). Что же касается отношений между медицинскими учреждениями государственной и муниципальной форм собственности (финансируемых из бюджета либо на основании программ ОМС) и пациентами, то они регулируются нормами административного права. Гражданское (деликтное) право, по мнению сторонников этой точки зрения, в данной области отношений применимо лишь в целях возмещения причиненного медицинскими учреждениями вреда жизни, здоровью или имуществу пациента (ст. 2 ГК РФ). А отношения между медицинскими учреждениями и пациентами регулируются в полном объеме гражданским правом при оказании услуг лишь по договорам с оплатой услуг непосредственно пациентами, страховыми организациями при добровольном страховании, а также третьими лицами (юридическими лицами и гражданами). Указанный подход также не совсем верен. Гражданский кодекс не предусматривает обязательной личной оплаты услуг, напротив, содержит указание на договор в пользу третьего лица (ст. ст. 313, 430 ГК РФ).
Таким образом, отношения по поводу оказания медицинских услуг являются гражданско-правовыми. Это мнение выражено также в российской и зарубежной юридической литературе .
Действительно, отдельные нормы ГК РФ не совсем применимы к оказанию медицинских услуг, а медицинские услуги нуждаются в специальном регулировании, тем не менее это не отвергает гражданско-правового характера указанных взаимоотношений. Международный кодекс медицинской этики, принятый 3-й Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в Лондоне в октябре 1949 г.,  также выделяет медицинскую услугу в ряд особых, подчеркивая, например, несовместимость саморекламы врача с нормами медицинской этики, если она специально не разрешена законами страны, невозможность для врача переманивать пациентов у своих коллег, что противоречит основным принципам конкуренции, и т.д. В связи с этим врач, будучи исполнителем, в договоре медицинской услуги должен рассматриваться как фигура особенная, отличная от обычного субъекта предпринимательских отношений. Правовое положение пациента в данном случае менее специфично. Его права как права потребителя закреплены также, например, в Лиссабонской декларации о правах пациента, принятой 34-й Всемирной медицинской ассамблеей в Лиссабоне в сентябре - октябре 1981 г.: возможность свободного выбора врача (правовое положение врачей такой свободой отличается не всегда, что определенным образом противоречит принципу свободы договора), право на получение информации и т.д.
Таким образом, для обоснования необходимости специального регулирования отношений по оказанию медицинских услуг важно исследовать и проанализировать существо и правовое содержание последних. К сожалению, до настоящего времени не сложилась единая теория услуги. Это в значительной степени затрудняет понимание того, чем медицинские услуги отличаются от прочих и в чем сходны.
Услуги - полезная деятельность, удовлетворяющая потребности тех, кто в ней нуждается . В Словаре русского языка услуга определяется как "действия, приносящие пользу, помощь" . Термин "услуга" предполагает двойственный характер. На это обращает внимание и В.А. Яковлев. Он отмечает единство двух сторон услуги: "услуги как процесса труда, как одной из форм труда и услуги как результата конкретного труда, его полезного эффекта" . Между тем должно придаваться значение двум взаимосвязанным составляющим услуги: цели (а не результату), на достижение которой она направлена (польза, помощь), и средствам достижения этой цели (совершение тем, кто оказывает услугу, действия). Не являются услугой действия, не ориентированные на достижение полезной цели, равно как и намерение такую цель достичь, не сопровождающееся соответствующими ему действиями. Не является услугой оказание помощи другому без приложения действий.
Правовое определение услуги дано Н.А. Бариновым в работе "Услуги (социально-правовой аспект)". Подробно анализируя определение Е.П. Грушевой "услуга - это экономическое отношение не по поводу результатов труда, а по поводу труда как деятельности" , он выводит свое более полное и аргументированное понятие: "услуга - это экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительные стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека" . Эти определения не отходят практически от экономической сущности услуги и характеризуют ее не как определенную деятельность, а как экономическое отношение. Акцент в определении Н.А. Баринова сделан не на самом процессе труда, на труде как деятельности, а на его результате, как наиболее важном элементе услуги. Применительно к медицинской услуге это более верно. В процессе ее получения потребитель рассчитывает на результат - здоровье, а не на само лечение как процесс, хотя результат именно медицинской услуги невозможно оценить до ее получения в связи с особенностями каждого отдельного человека и различной реакцией его организма в процессе ее оказания. С этой стороны услуга складывается по поводу лечения как процесса труда. Но в любом случае потребитель рассчитывает на здоровье, и услуга оказывается именно по поводу здоровья. Тем не менее, поскольку результат услуги не является ее правовым содержанием (это характерно для работы), более верным в определении услуги было бы указание на ее цель. В этом смысле не совсем полным является легальное определение услуги, данное в п. 1 ст. 779 ГК РФ: "...услугой является совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности", в котором указание на цель услуги как важную ее составляющую вообще отсутствует. Эта неполнота без указания направленности действий лишает услугу определенного смысла. Не совсем верным также является указание на "полезные действия", или безусловную пользу, помощь, которую приносит услуга, так как применительно, например, к рассматриваемой медицинской услуге полезный эффект в связи с особенностями организма каждого пациента может не только не наступить, но и обернуться причинением вреда. Медицинская услуга как действие лишь направлена на достижение полезного эффекта, оценивается в процессе оказания как полезная, но не обязательно принесет пользу и помощь, поэтому было бы удобным использовать слова "полезная цель". В данной связи услуга могла бы быть определена как совершение определенных действий (осуществление определенной деятельности), направленных на достижение конкретной полезной цели. Необходимо отметить, что указание на цель должно присутствовать в определении услуги как закрепление дополнительных гарантий ее получателя, тем не менее правовым содержанием услуги в любом случае выступают действия, а признак достигнутости цели в каждом конкретном случае лишь подразумевается, но не является обязательным. Важно, чтобы в момент оказания услуги она была направлена на эту цель, но превращаться в результат ее оказания после осуществления деятельности не должна. Кроме того, применительно к медицинской услуге данная полезная цель (эффект) всегда касается личности потребителя услуги (воплощается в нем). В этом смысле заслуживает внимания определение услуг, данное в разъяснениях Государственного комитета Российской Федерации по антимонопольной политике и поддержке новых экономических структур от 15 августа 1994 г.  В соответствии с ним под услугами понимается "деятельность исполнителя, не имеющая материального результата, полезный эффект которой используется гражданами-потребителями для удовлетворения своих личных бытовых нужд". Таким образом, категория услуги, введенная действующим законодательством, применима и к медицинской услуге, лишь с учетом ее специфики.
Особенностью отношений, возникающих из оказания медицинской помощи, является то, что они складываются по поводу здоровья граждан. Может возникнуть вопрос: что же все-таки является объектом данных предпринимательских отношений: медицинская услуга или здоровье? На первый взгляд именно наступление здоровья преследуется потребителем при обращении за медицинской помощью, и для достижения определенного состояния здоровья предприниматель оказывает услугу. Тем не менее законодатель определяет предпринимательство прежде всего как деятельность (ст. 2 ГК РФ), а действия, или деятельность, как было установлено выше, - это услуга, направленная на достижение определенной полезной цели. Кроме того, чтобы стать товаром, по поводу которого осуществляется предпринимательская деятельность, необходимо обладать оборотоспособностью, чего о здоровье сказать нельзя. Оно принадлежит человеку от рождения и не может отчуждаться от него никакими способами. Поскольку здоровье подвержено риску утраты, это ориентирует на понимание под товаром именно его. Но оплачиваются медицинские услуги. Само здоровье в обращении все же не находится. В связи с этим объектом данного исследования являются отношения именно по поводу медицинских услуг, а здоровье здесь выступает лишь результатом, целью - тем, на что рассчитывает потребитель в процессе их получения.
Хотя здоровье и является самостоятельным объектом гражданских правоотношений в ряду нематериальных благ (ст. 150 ГК РФ), но применительно к исследуемым отношениям оно выступает в несколько иной роли - как составляющая медицинской услуги. В сложившейся практике здоровье принято называть целью или результатом медицинской помощи, хотя правовое содержание данных понятий различно и требует разъяснения.
Как уже было отмечено, неотъемлемой частью любой услуги является именно цель, а не ее результат, в смысле, характерном для квалификации договора подряда. Поскольку оказание медицинской помощи является услугой (в большинстве случаев), постольку и здоровье выступает ее целью, а не результатом. Цели медицинской услуги могут быть самые различные: например, действия по родовспоможению, консультативная помощь лишь косвенно направлены на достижение здоровья, а проведение операции в чрезвычайной ситуации прямо направлено на достижение здоровья. Поэтому более верным было бы использовать в отношении цели медицинской услуги слова "здоровье в различных формах", "определенное здоровье".
Сама же правовая категория "здоровье" как цель медицинской услуги, а также как самостоятельный объект гражданских правоотношений нуждается в правовом определении. Важнейшим является определение здоровья, которое в законодательстве также отсутствует. Тем не менее определение здоровья в ряду других уже существующих определений объектов гражданского права должно быть дано. Это является важным не только для его юридической оценки, но и оценки со стороны медицины, которая должна обладать стандартом здоровья. Определить его следует исходя из средней нормы здоровья для каждого человека, с учетом индивидуальных особенностей организма. 
Понятие "медицинская услуга" с точки зрения ее гражданско-правового регулирования появилось в законодательстве недавно. До сих пор оно отождествлялось с понятием "медицинская помощь". Тем не менее их правовое разграничение в настоящее время не вызывает сомнений и имеет большое значение для правильной трактовки понятия медицинской услуги.
Можно различать возникновение медицинских отношений по воле пациента и без нее. К первому случаю относится большинство обычных обращений к врачу, ко второму - экстренные ситуации, о которых было сказано выше. В последнем варианте отношения возникают при наличии в законе такого юридического факта, как состояние, не позволяющее гражданину выразить свою волю и требующее неотложного медицинского вмешательства (ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан). Решение принимает консилиум, а при невозможности его собрать - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения. Если пациент приходит в сознание, то его дальнейшие отношения с лечебным учреждением складываются уже в соответствии с его волеизъявлением. В указанном бессознательном состоянии возникают отношения медицинской помощи, но не могут возникнуть отношения по поводу оказания медицинской услуги. С приходом в сознание возникают отношения по поводу оказания медицинской услуги, но и отношения медицинской помощи продолжают существовать, наполняя услугу медицинским содержанием. Таким образом, медицинская помощь оказывается как в рамках медицинской услуги, так и вне их, соответственно, категория медицинской помощи шире категории медицинской услуги. В любом случае отношения, возникающие как из оказания медицинской помощи, так и из оказания медицинской услуги, имеют гражданско-правовую природу, как было установлено выше.
Состояние крайней необходимости может возникнуть на фоне штатных обстоятельств оказания медицинской помощи или в том числе изначально, еще до начала ее оказания. Медицинская помощь в рамках медицинской услуги оказывается в обстоятельствах обоснованного риска. Возникновение состояния крайней необходимости выводит оказание медицинской помощи за рамки медицинской услуги - это действия в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ), причем без поручения - не значит без одобрения нуждающихся, хотя действия с целью предотвратить опасность для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против воли этого лица (п. 2 ст. 983 ГК РФ).
Таким образом, прежде всего медицинская услуга складывается из составляющих ее действий медицинского характера (медицинской помощи). Медицинская помощь является содержанием медицинской услуги. Медицинская помощь не является объектом гражданских прав, не обладает товарной формой и меновой стоимостью и не может быть предметом купли-продажи. Оплате подлежит медицинская услуга, а не медицинская помощь. Это существенно для случая, когда медицинская помощь выходит за рамки медицинской услуги (в состоянии крайней необходимости). Медицинская помощь представляет интерес для данного исследования не как отдельная самостоятельная правовая категория, а лишь как категория, наполняющая медицинскую услугу содержанием (поскольку рассматриваются предпринимательские отношения по поводу оказания медицинских услуг), но, несмотря на свое место в обороте, она наряду со здоровьем является объектом рынка медицинских услуг.
Кроме соотношения медицинской услуги с медицинской помощью, важно выделить следующую особенность медицинских услуг. Это разновидность профессиональных услуг. При их оказании законом предъявляются повышенные требования к квалификации исполнителя. На этом основывается подтверждающий дееспособность соответствующих лиц порядок выдачи лицензий на осуществление медицинской деятельности субъекту хозяйствования. К врачебной деятельности допускается только врач соответствующей квалификации. В данной связи для определения медицинской услуги важна характеристика действий ее исполнителя.
Существующие на сегодняшний день в литературе и законодательстве определения медицинской услуги, на наш взгляд, несовершенны.
Медицинская услуга, с точки зрения А.В. Тихомирова, представляет собой "совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг)" . Она направлена на удовлетворение объективных потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг). При этом объективная необходимость должна соизмеряться с субъективными устремлениями и дозволением пациента подвергнуться конкретному медицинскому вмешательству. Трактовка всех составляющих действий медицинской услуги в данном определении является не совсем верной потому, что потребует правового разъяснения каждого из них. Между тем правовая квалификация действий исполнителя услуг уже предусмотрена действующим законодательством. Кроме того, в самом определении отсутствует указание на цель медицинской услуги как важной ее составляющей.
В подходе к определению медицинской услуги следует учитывать, что она часто представляет собой не одностороннее действие исполнителя. Оказывая медицинскую услугу, врач дает пациенту необходимые для исполнения предписания - в отношении режима, приема того или иного лекарства и т.д. Если пациент не будет следовать указаниям, то надлежащего эффекта от оказания услуги не наступит, не будет результата - улучшения здоровья. Причем нужно различать медицинскую услугу - на примере медицинской консультации (оконченную, когда в качестве ее содержания выступают сами рекомендации врача, и здесь услуга - одностороннее действие) и в случае лечения, например, в стационаре (двустороннее действие, когда содержанием выступает стремление к наступлению определенного состояния здоровья). Именно в отношении последней услуги имеет место обоюдный процесс, а не одностороннее действие исполнителя. По юридическому построению мы имеем дело с правоотношением, которое может характеризоваться нормами договора подряда, т.е. это работа, взаимный труд с конечным результатом. И в таком правоотношении требования к результату медицинской услуги, на наш взгляд, являются обоснованными, что недопустимо в случае услуги как одностороннего действия. 
Проведенное исследование позволяет дать более верное определение. Медицинская услуга - это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья.
Можно выделить общие черты, присущие медицинской услуге как правовой категории:
1. Оказание медицинской помощи преследует цель улучшения здоровья пациента и его выздоровления. При этом суть оказания медицинских услуг состоит в деятельности врачей, медицинского персонала по собиранию анамнеза, выбору пути лечения и проведению лечения.
2. Несмотря на важность как для пациента, так и для врача достижения поставленной цели, положительный исход не может быть гарантирован (влияние оказывают как объективные явления - отсутствие научных разработок необходимой вакцины, так и свойства организма самого пациента - например, аллергия на определенные препараты, влияние иных заболеваний).
3. Оказание медицинской услуги имеет имущественный характер, так как создает определенный экономический эффект в виде удовлетворения потребности человека по получению квалифицированной медицинской помощи и потребности государства в поддержании здоровья населения.
4. Медицинская услуга неразрывно связана с личностью исполнителя, и качество ее оказания во многом зависит от уровня знаний медицинского работника, его умений и квалификации.
5. При оказании медицинских услуг в большинстве случаев отсутствует вещественный результат, но даже при его создании он в значительном числе случаев не может быть передан пациентом другому лицу. 
Можно сделать вывод о настоятельной необходимости детальной правовой регламентации медицинской услуги. Важно закрепить квалифицирующее ее правовое определение, а также понятия иных связанных с нею услуг, оказываемых медицинскими организациями.

1.2. Субъекты и предмет договора возмездного оказания медицинских услуг

Субъекты договора – это лица, принимающие участие в заключении и (или) реализации определенного договора. Среди них различаются стороны, которые принимают на себя взаимные права и обязанности, возникающие из договора, и иные лица, которые могут быть как на стороне должника, так и на стороне кредитора.
Одной из сторон договора оказания медицинских услуг всегда выступает профессиональная медицинская организация или индивидуальный предприниматель. Данный субъект несет обязанность по предоставлению медицинских услуг второй стороне гражданину. Согласно Правилам предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, платные медицинские услуги могут быть предоставлены любой медицинской организацией независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности. Однако анализ Постановления Правительства РФ от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"  позволяет сделать вывод, что стороной договора оказания медицинских услуг могут быть и индивидуальные предприниматели.
Для того, чтобы медицинская организация имела право оказывать платные медицинские услуги, оно должно обладать лицензией на избранный вид деятельности. Лицензия должна быть получена на каждый вид деятельности, по которой планируется оказывать платные медицинские услуги. Относительно необходимости получения специального разрешения органа управления здравоохранением, как дополнительного фактора возможности оказания платных медицинских услуг государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, на сегодняшний день нет разъясняющих документов, позволяющих отразить механизм получения такого разрешения. Такое положение создает двойственность. С одной стороны в Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, указан перечень тех документов и обстоятельств, при наличии которых лечебное учреждение государственного и муниципального здравоохранения имеет право на оказание платных услуг. Однако второй фактор – далеко не во всех субъектах на уровне подзаконных документов существует определенный механизм получения разрешения от органа управления здравоохранением. Выход из создавшейся ситуации видится в использовании традиционного подхода, в соответствии с которым нижестоящее учреждение, желающее получить дополнительные полномочия, направляет в разрешительный орган заявление, где указывает суть ходатайства. При соответствии документов требованиям законодательства у представителей органа управления здравоохранением не будет формальных поводов для отказа.
Медико-социальная помощь оказывается соответствующими специалистами в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в организациях системы социальной защиты населения при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях. 
Платные медицинские услуги населению оказываются государственными и муниципальными медицинскими учреждениями по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Медицинские учреждения обязаны обеспечить соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
Контроль за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг населению, а также правильностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранения и другие государственные органы и организации, на которые в соответствии с законами и иными правовыми актами Российской Федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений.
Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей.
Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности.
Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.
Медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.
В частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами.
Согласно ст. 780 ГК РФ, если иное не предусмотрено договором, исполнитель обязан оказать услуги лично. В отношении медицинских услуг, это можно понимать двояко. С одной стороны, исполнителем является медицинская организация, с которой и заключает договор гражданин. С другой стороны, обращаясь в медицинское учреждение за платной услугой, гражданин хочет получить квалифицированную помощь от конкретного врача, имеющего более высокую квалификацию. Поэтому на практике, в случае, если у пациента есть возможность выбора, договор заключается от имени главного врача, а исполнение услуги поручается определенному врачу, что и указывается в договоре.
Второй стороной договора является гражданин. Согласно п.2. Правил предоставления платных медицинских услуг населению,  услуги осуществляются в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. Плательщиком по договору оказания услуг за пациента может выступать страховая организация, работодатель, родители и другие лица, связанные с медицинской организацией договорными отношениями. В данном случае налицо договор в пользу третьего лица (пациента), согласно которому (должник) медицинская организация должна произвести исполнение не кредитору (плательщику), а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательств в свою пользу (п.1ст. 430 ГК РФ).
Существует мнение, согласно которому, договор в пользу третьего лица по оплате услуг не исключает необходимости заключения договора об оказании медицинских услуг между медицинской организацией и пациентом. В связи с тем, что медицинская организация несет ответственность перед пациентом, а не перед плательщиком, то и все условия предоставления услуг должны быть согласованы с пациентом. Перед плательщиком же должник имеет лишь финансовые обязательства. Однако, не всегда договор должен заключать сам пациент. В случае, если пациентом является ребенок, за него заключают договор его родители и вся ответственность лежит на них. Если же услуги оказываются в рамках медицинского страхования, то организация согласно закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"  заключает договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В данном договоре будет указана численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);стоимость работ и порядок расчетов. Договор же с конкретным пациентом будет заключаться на основании этого договора.
Рассматривая правовую природу медицинской услуги, необходимо прежде всего, установить дефиницию соответствующей категории. Следует заметить, что услуги в области здравоохранения носят в основном публичный характер, и в первую очередь это связано с тем, что охрана здоровья граждан является одной из основных конституционных функций государства .
Охрана здоровья является широким понятием, определение которому дано в ст. 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и которое понимается как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Таким образом, сохранение, поддержание и восстановление здоровья человека обеспечиваются различными мерами, одной из которых являются меры медицинского характера, реализация которых осуществляется в процессе возникающих правоотношений между медицинским учреждением (врачом) и пациентом.
Существуют различные точки зрения относительно правовой природы возникающих правоотношений между медицинским учреждением (врачом) и пациентом. Основы законодательства РФ об охране здоровья меры медицинского и социального "характера объединяет общим названием "медико-социальная помощь" (ст. 20 Основ), при этом медицинская помощь как составной элемент медико-социальной помощи включает в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь. Государство гарантирует оказание медицинской помощи гражданам на бесплатной основе в системах государственного и муниципального здравоохранения в объеме, ежегодно определяемом Правительством РФ. Однако в тех же Основах, в ст. 20 гражданам гарантируется возможность получения и платной медицинской помощи, которые законодатель трактует дополнительными медицинскими услугами, как на основе программ добровольного медицинского страхования, так и за счет средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств самих граждан, а также и иных источников, не запрещенных законодательством. Порядок предоставления платных медицинских услуг регулируется Правилами, утвержденными постановлением Правительства РФ. Таким образом, законодатель использует две дефиниции при определении мер медицинского характера - это "медицинская помощь" и "медицинская услуга".
Всероссийский классификатор услуг населению ОК 002-93 (ОКУН) правоотношения между медицинским учреждением (врачом) и пациентом обозначает как медицинские услуги и разделяет их на семь категорий. Это услуги стационарных лечебных учреждений, услуги, оказываемые в поликлиниках (поликлинических отделениях), услуги, оказываемые медицинским персоналом на дому, услуги, оказываемые стоматологическими, косметологическими, санитарно-профилактическими подразделениями, а также прочие медицинские услуги. Можно заметить, что термины "медицинская услуга" и "медицинская помощь" тесно переплетаются.
В юридической литературе активно обсуждается вопрос о необходимости разграничения данных понятий. Так, анализ действующего законодательства позволил некоторым авторам утверждать, что позиция законодателя заключается в том, что квалифицирующим признаком медицинской помощи является ее бесплатное предоставление, а квалифицирующим признаком медицинской услуги является ее платное предоставление сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. При разграничении данных понятий в качестве квалифицирующего признака выделяют наличие или отсутствие (против) воли пациента на лечение . Н.В. Путило также предлагает разграничивать данные понятия на законодательном уровне .
В то же время некоторые авторы придерживаются противоположной точки зрения и считают, что нет необходимости разделения данных понятий. Д.И. Степанов, рассматривая возмездность и безвозмездность оказания услуг, также отмечает, что скорая медицинская помощь, оказываемая больному, описана в терминах гражданского права как медицинская услуга .
По нашему мнению, рассматривая соотношение данных дефиниций, необходимо обратиться к толкованию понятий "услуга" и "помощь", приведенных в толковых словарях русского языка. Так, С.И. Ожегов дает следующие их определения: "услуга - действие, приносящее пользу, помощь другому". Под помощью же понимается "содействие кому-нибудь в чем-нибудь, участие в чем-нибудь, приносящее облегчение" . Как видим, в русском языке не делается особого различия в данных понятиях. Можно утверждать, что услуга предполагает не только действие, но и содействие - помощь. В этом контексте следует заметить, что содействие предполагает совместные действия двух и более лиц, направленные на получение определенного результата, при этом основное действие, направленное на получение этого результата, осуществляет лицо, которому оказывают помощь. В то же время правовой оценке подлежат не эти действия, а отношения, возникающие между лицом, оказывающим помощь (содействие), и тем, кому она оказывается. Таким образом, различия в данных понятиях нет. По нашему мнению, широкое распространение понятия "медицинская помощь", связано не с его принципиальным отличием от понятия "медицинская услуга", а с многовековыми традициями называть медицинской помощью любые лечебно-профилактические действия, проводимые с целью сохранения жизни раненым, больным, быстрого восстановления их здоровья, и с тем, что оно более понятно гражданам. Однако с точки зрения права все эти действия должны обозначаться как "медицинская услуга".
Проблема определения соотношения понятий "медицинская услуга" и "медицинская помощь" обостряется и тем, что дефиниция "медицинская услуга" не дается ни в одном законодательном акте федерального уровня. Поэтому представляется необходимым рассмотреть предложенные определения исследователями.
Так, Ю.В. Данилочкина дает следующее определение: "Медицинская услуга - это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья" . А.А. Сироткина считает, что под правоотношением по оказанию медицинских услуг необходимо понимать регулируемое правом имущественное отношение между пациентом-заказчиком и медицинской организацией (врачом) - исполнителем, тесно связанное с личностью исполнителя, устанавливающее право пациента требовать от медицинской организации (врача) осуществление действий (деятельности) по оказанию медицинских услуг и обязанность медицинской организации совершить все необходимые действия по оказанию медицинских услуг, обеспечиваемое силой государственного принуждения. 
Как видно из приведенных определений, под медицинской услугой авторами понимаются возмездные действия, производимые исполнителем (медицинским учреждением - врачом) в отношении пациента.
В то же время законодательные акты, регулирующие оказание медицинских услуг, таковыми называют и взаимоотношения между пациентом и исполнителем, которые возникают в силу договора обязательного медицинского страхования, которые предполагают бесплатность их оказания для пациента. Так, например, ст. 23 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" дает определение понятию договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) как соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Не конкретизирует возмездность оказания медицинских услуг и Н.В. Путило, давая следующее определение: "...медицинские услуги - отдельные действия или их совокупность по отношению к пациенту, процесс и результат которых направлен на восстановление или поддержание наиболее оптимальных для организма показателей" .
Различный подход к вопросу о формировании понятия "медицинская услуга" связан с неоднозначным подходом и к самому понятию "услуга". В теории гражданского права спектр мнений в определении сущности услуги как правовой категории достаточно широк и многообразен. 
Не вдаваясь в подробности рассмотрения различных подходов к формированию критериев определения понятия "услуга", можно выделить основные из них, это: неосязаемость, неотделимость от исполнителя и потребителя, несохраняемость и изменчивость качества . Вышеизложенное позволяет дать определение понятия "услуга". "Под услугой следует понимать действия (деятельность) юридического лица или гражданина - услугодателя, направленные на достижение определенного нематериального результата, удовлетворяющие потребности нуждающихся в них субъектов - услугополучателей, имеющие самостоятельную имущественную ценность и потребляемые в процессе оказания услуги" .
На основании приведенного определения понятия "услуга" можно дать определение медицинской услуги, учитывая ряд ее особенностей.
Во-первых, рассматривая действия услугодателя при оказании медицинской услуги, необходимо обратить внимание на его специальный субъект. Оказывать медицинские услуги может только специальный субъект (медицинское учреждение - врач), имеющий специальную подготовку и допуск к работе (лицензию). При отсутствии специальной медицинской подготовки и лицензии деятельность услугодателя будет считаться противоправной.
Отдельно необходимо рассмотреть такую составляющую услуги, как направленность действий (деятельности) услугодателя на получение определенного нематериального результата. Несмотря на важность как для пациента, так и для врача получения определенного положительного результата (улучшение здоровья пациента и его выздоровление) можно утверждать, что при оказании медицинской услуги не всегда можно достичь положительного результата, т.е. гарантировать положительный исход, например, несмотря на оказание медицинской помощи, пациент умер. В данном случае необходимо учитывать особенности как в действиях лечебного учреждении - врача (отсутствие научных разработок по лечению некоторых видов заболеваний), так и в направленности услуги на особый субъект - организм человека, реакция которого на общепринятые методы лечения может быть различной (например, аллергия на медицинские препараты, влияние других заболеваний и т.д.).
Следующей особенностью необходимо отметить, что удовлетворение потребности пациента в сохранении, поддержании и восстановлении здоровья не всегда обеспечивается волей пациента. Законодательство предусматривает и оказание медицинской услуги без согласия на медицинское вмешательство. В этих случаях потребность пациента в сохранении, поддержании и восстановлении здоровья определяется законом (например, лечение заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также лечение лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами или совершивших общественно опасные деяния).
Особенностью медицинской услуги является и возможность наличия в его результатах элементов вещественного характера, однако это не подменяет правовую природу услуги работой, например, изготовление зубного протеза или слухового аппарата для пациента хотя и носит ярко выраженный материальный характер, однако его направленность имеет нематериальный характер - восстановление жевательных (слуховых) функций организма человека.
Несмотря на то что медицинская услуга для пациента может быть платной или бесплатной, медицинская услуга всегда возмездна. Отличия правоотношений по оказанию медицинских услуг в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения и в частных клиниках заключаются не в способах их оказания, а лишь в субъектах оплаты. В соответствии с п. 1 ст. 423 ГК РФ договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным. Возмездность правовой природы медицинских услуг между лечебным учреждением - врачом и пациентом при ее оказании на платной основе или в системе добровольного медицинского страхования не вызывает сомнения. Однако при оказании медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования предполагается бесплатность для пациента. Лечебное же учреждение - врач всегда получает плату за свои услуги, при этом финансирование происходит от отчислений как с фонда обязательного медицинского страхования, так и иных источников. В данном случае можно говорить об аналогии с отдельными случаями добровольного медицинского страхования, например, страховые выплаты производит юридическое лицо за своих сотрудников. В таких случаях встречное предоставление, в соответствии со ст. 430 ГК РФ, предоставляется от третьего лица.
Таким образом, учитывая особенности оказания медицинской услуги, можно сформулировать следующее ее определение.
Под медицинской услугой следует понимать совокупность профессиональных лечебно-профилактических действий лечебного учреждения - врача, направленных на сохранение, поддержание и восстановление здоровья пациента, удовлетворяющих его потребность, имеющих самостоятельную имущественную ценность и потребляемых в процессе оказания услуги.

 
Глава 2. Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг
2.1. Права и обязанности сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг 

Медицинская организация - самостоятельно хозяйствующий субъект любой формы собственности (в том числе учреждение), оказывающий медицинскую помощь, имеющий на это соответствующую лицензию, аккредитованный в установленном законом порядке.
Права медицинской организации
- право на договорное регулирование отношений со страховыми медицинскими организациями;
- право на оказание услуг по рентабельным для медицинской организации тарифам;
- право на получение оплаты оказанных в ОМС услуг в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате;
- право на реализацию программ добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования;
- право оказывать медицинскую помощь вне системы медицинского страхования;
Обязанности медицинской организации
- удовлетворение необходимым требованиям для оказания медицинской помощи (получение лицензии и аккредитации);
- предоставление медицинской помощи соответствующего объёма и качества;
- предоставление интересов своих работников в спорах по качеству оказанной медицинской помощи.
Анализ правовых норм, регламентирующих оказание медицинских услуг, позволяет сделать вывод о том, что надлежащая медицинская услуга характеризуется совокупностью следующих признаков:
Во-первых, надлежащая медицинская услуга может оказываться лишь надлежащим медицинским работником. Здесь важно еще раз подчеркнуть, что речь идет не о праве на занятие медицинской деятельностью вообще, а о праве на занятие конкретным ее видом, с учетом конкретного уровня образования и конкретной специальности (специализации) медицинского работника. Каждый медицинский работник обязан знать содержание своей профессиональной компетентности и воздерживаться от совершения действий, выходящих за ее пределы. В противном случае сам факт совершения медицинским работником таких действий позволяет