СКАЧАТЬ РАБОТУ БЕСПЛАТНО -
1.Понятие об этиологии (причинности) в медицине
Проблема причинности издавна привлекала внимание человечества. Развитие этиологии как учения о причинах тесно связано с общим научным прогрессом ряда медицинских и естественных дисциплин. Понятие «этиология» является философской категорией, поэтому очевидна его связь и с развитием философии.
Большой вклад в решение данной проблемы внесли исследования крупнейшего отечественного патофизиолога И.В. Давыдовского, который писал: «Всякое истинное значение восходит к причинам, т.е. к понятиям каузальности и детерминизма. Это два смежных, но разных понятия, трактующие, с одной стороны, о причинности, т. е. о причинно-следственных отношениях (таков именно должен быть смысл понятия "этиология"), с другой - о познании сущности, явления, т. е. закономерностей, которые лежат в его основе (детерминизм в собственном смысле слова)» [4].
В период, когда медицина как наука еще не существовала, и в начале ее развития за причину болезней принимали злого духа, который вселялся в человека и причинял ему страдания. Религия поощряла эти представления, проповедовала, что избавиться от болезни можно, изгнав злого духа при помощи божественного начала. Существовало и другое представление, согласно которому болезнь есть результат гнева божества, которое надо умилостивить молитвой и жертвоприношением.
Положение особенно изменилось к началу XIX века, когда были найдены возбудители многих инфекционных болезней. Открытия Пастера, Коха и других ученых того времени имели важное значение для материалистического понимания этиологии болезней. Под влиянием этих открытий значительно усилились дальнейшие поиски причин болезней. В связи с этим в этиологии возник и получил на некоторое время широкое распространение взгляд на причинность в медицине, известный под названием монокаузализма [1].
Монокаузализм (от греч. monos - один, causa - причина) - это такое направление в этиологии, согласно которому всякая болезнь имеет одну единственную причину и столкновение организма с этой причиной должно непременно привести к болезни. На первый взгляд это кажется убедительным, но, как оказалось, эта убедительность только кажущаяся. Во-первых, далеко не всякая болезнь вызывается бактериями. Кроме того, наличие микроорганизмов в организме еще не означает болезнь. В организме в течение длительного времени могут находиться возбудители инфекции, а человек остается здоровым (бациллоносительство).
При вскрытии трупов людей, умерших не от туберкулеза, обнаружено, что у 95% из них имеется первичный аффект. Это объясняется тем, что они когда-то были инфицированы микобактериями туберкулеза, но при жизни явных признаков туберкулеза у них не было. Далее оказалось, что при заражении группы людей одним и тем же видом патогенных микробов реакция их нередко различна: одни заболевают тяжелой формой болезни, другие - легкой, третьи не заболевают. Эти наблюдения поколебали концепцию монокаузализма [5].
Монокаузализм основан на метафизических принципах в философии и не мог указать правильный путь решения проблемы. Монокаузализм не учитывал взаимодействие болезнетворного фактора и организма, изменчивость первого и огромные защитные возможности второго. Он не учитывал и того, что причина болезни действует не одна. Вместе с ней организм испытывает влияние и многих других факторов, которые могут способствовать или препятствовать действию причины.
Монокаузализм как этап в учении о причинах болезней был закономерен и необходим, поскольку отражал более прогрессивные взгляды на причины болезней. Но метафизический материализм не мог способствовать решению проблемы. В начале XX ст. приобрела широкое распространение другая доктрина, известная под названием кондиционализма.
Кондиционализм (от греч. conditio - условие) представляет собой направление в патологии, основные положения которого заключаются в следующем: механическое понятие причинности, как и каузальное мышление вообще, стали догмой, и изжили себя. Истинно научный подход заключается не в поисках причин болезней, а в рассмотрении всей совокупности условий, в которых эта болезнь проявилась. Все условия принципиально равнозначны.
В последнее время в медицинской практике широко применяется термин "факторы риска". Так, при анализе причин атеросклероза называют ожирение, курение, гиподинамию, наследственные дефекты ферментов, стресс, сахарный диабет. Это помогает из огромного количества внутренних и внешних факторов выделить такие, которые имеют ближайшее отношение к формированию данного заболевания. В то же время следует иметь в виду, что к факторам риска относят такие, которые являются причинами или условиями или даже звеньями патогенеза данного заболевания, требующими дальнейшего разделения и самостоятельного анализа [4].
Взаимодействие причины болезни с организмом всегда происходит в определенных условиях. Отличие условий от причины состоит в том, что причина одна, а условий много и что последние не обязательны для возникновения болезни и не придают ей специфичности. Как ни важны для возникновения туберкулеза такие факторы, как питание, условия труда и быта, все же не они определяют появление именно туберкулеза. Нарушения питания, влияя на иммунологическую реактивность организма, могут иметь значение в возникновении различных инфекционных болезней, но только микобактерия туберкулеза вызывает туберкулез, является его причиной.
Различают условия, способствующие действию причины и препятствующие ему. Например, способствуют возникновению болезни перенапряжение нервной системы, нарушение режима труда и отдыха, нерегулярное питание, алкоголизм, наследственная предрасположенность и т. д., препятствуют - правильно построенный режим дня, рациональное питание, закаливание организма, улучшение экологической обстановки и др.
Таким образом, этиология в современном понимании - учение о причинах и условиях возникновения и развития болезней. Причиной болезни называют тот фактор, который воздействует на организм и наносит ему повреждения структур, с которых и начинается развитие этой болезни. Без причины не может быть болезни. К примеру, причиной кинетоза (морской или воздушной болезни) является действие на организм ускорения, причиной лучевой болезни - ионизирующее облучение.
Следует помнить, что причина никогда не действует изолированно, сама по себе, но всегда в конкретных условиях, выступающих как совокупность целого ряда факторов внешней и внутренней среды. Результат действия причины болезни обязательно зависит от условий, сопровождающих ее взаимодействие с организмом. Лишь для чрезвычайно сильных, экстремальных причин роль условий ничтожна.
Условия, в которых реализует свое действие причина болезни, могут способствовать возникновению болезни, усиливая и углубляя связи между причиной и следствием, а могут и препятствовать ему, ослабляя или даже совсем разрывая причинную зависимость. Условия оказывают влияния разными путями. Одни воздействуют непосредственно на причину болезни, как, например, ультрафиолетовое облучение или некоторые фитонциды растений уничтожают туберкулезную палочку. Другие условия изменяют чувствительность организма к действию причины. Переохлаждение, переутомление во многом ослабляют организм, способствуя развитию болезни, тогда как предварительное закаливание, стимуляция неспецифических защитных сил приводят к противоположному результату.
Причина болезни вполне определенна, обязательна, тогда как условия в большинстве случайны. Условия могут порой отменить или усугубить действие причины, но заменить его они не могут [3].
Причиной болезни может стать практически любой фактор внешней среды - механический, физический, химический, биологический, психический, нарушение питания, дефицит витаминов, биологически активных веществ, физической активности, инсоляции. В характеристике действующего фактора большое значение имеет его количественная сторона: так, чрезвычайная сила света, экстремальные температуры, сильные звуки, массированность внедрения в организм микробов, избыток потребляемой воды, поваренной соли, некоторых витаминов и т.п. - может явиться причиной болезни.
Причина болезни, нанося первичное повреждение, вызывает заболевание, придавая ему специфические особенности, характерные для этой болезни. Но одновременно причина и активирует механизмы, направленные на устранение самой этой причины, на восстановление жизненных констант. То есть активизирует валеокинез (движение к здоровью). Именно этот процесс взаимодействия действующих и противодействующих факторов воспринимается и самими больными и врачами как симптомы, признаки болезни.
При многих болезнях развитие и дальнейшее течение патологического процесса происходит по типу саморазвивающегося, - уже в отсутствии причинного фактора. В этих случаях причина играет роль толчка, который оказывает влияние лишь в момент действия. Наглядный пример этого - механическая травма, ожоговая болезнь, лучевая болезнь, отморожение, психическая травма. В других случаях причина болезни продолжает свое действие на организм и по ходу болезни, как это наблюдается при инфекционных заболеваниях. При этом взаимоотношения между причиной и организмом изменяются по ходу развития заболевания. Это очень важно, поскольку изменения во взаимодействии причины и ответа на нее определяют эффективность валеокинетических механизмов, а в итоги -возможность излечения или компенсации.
2.Патогенез как механизм развития и исхода болезни
Патогенез (от греч. pathos - страдание, genesis - происхождение) - это механизм развития и исхода болезни [4].
В то время как этиология трактует вопросы, касающиеся причин и условий возникновения болезни, патогенез включает в себя все, что происходит после действия причины. Иногда причина, совершив акт агрессии, исчезает (травма, ожог, радиация). Тогда отчетливо видно различие между этиологией и патогенезом во временном аспекте: сначала этиология, потом патогенез, сначала "почему", а потом "как, каким образом". Чаще причина продолжает свое действие в процессе развития болезни. Такая картина особенно характерна для инфекционных заболеваний.
В патогенезе болезни можно выделить ряд этапов или звеньев, которые связаны между собой причинно-следственными отношениями. Это значит, что изменения, возникшие в процессе заболевания, становятся причинами новых нарушений. Например, первое звено в патогенезе травматического шока - боль. Сильная боль приводит к угнетению жизненно важных центров, в частности к снижению артериального давления, что является причиной кислородного голодания. Гипоксия головного мозга приводит к еще большему угнетению сосудодвигательного центра и еще большему снижению артериального давления. Как видно, смена причин и следствий привела к образованию порочного круга (circulus vitiosus).
Понятие о причинно-следственных связях в патогенезе представляет большой практический интерес, так как позволяет врачу целеустремленно вмешиваться в развитие болезни. При этом надо учитывать, что не все звенья патогенеза одинаково важны - среди них есть главные и второстепенные. Главным звеном патогенеза называют тот процесс, который необходим для развертывания всех остальных. Своевременная ликвидация главного звена приводит к устранению процесса в целом. Так, при сахарном диабете главным звеном патогенеза является недостаток инсулина. Ликвидация его (введение гормона) приводит к исчезновению других проявлений болезни (гипергликемия, кетоз, кома). При остром панкреатите имеется множество нарушений со стороны всех систем, но главным звеном является активация протеолитических ферментов поджелудочной железы, повреждающих ткань ее и других органов. Самое эффективное в данном случае - ингибирование протеиназ [2].
Анализ патогенеза болезни требует четкого понимания соотношения между общим и местным, от чего в известной степени зависит эффективность лечебных мероприятий. В единстве общего и местного надо найти ведущую сторону, которая определяет тенденцию процесса. Если установлено, что кариес зуба поддается местному лечению, то достаточно поставить пломбу. Если же кариес является результатом общих нарушений минерального и белкового обмена, то и лечение должно быть прежде всего общим.
Соотношение между общим и местным меняется во времени. Местное (фурункул) может распространиться и стать общим (сепсис), общий патологический процесс благодаря защитным силам организма может ограничиться, локализоваться и исчезнуть.
Болезнь всегда имеет то или иное морфологическое выражение. Существование понятия "функциональная болезнь" можно объяснить тем, что морфологические признаки ее пока не установлены (например, некоторые расстройства психики). Об этом свидетельствует и то, что количество "функциональных болезней" с течением времени уменьшается. Изменяется и понятие о морфологическом субстрате болезней.
Создатель патологической анатомии Р. Вирхов начинал исследование трупа, рассекая его ножом, затем применял микроскоп. Ныне морфологи пользуются сложными современными оптическими и электронными микроскопами, фиксируют изменения не только на клеточном, но и субклеточном уровне. Наконец, в настоящее время интенсивно развивается молекулярная патология. Установлено, что многие болезни являются результатом структурных дефектов макромолекул (молекулярная патология). Сочетание функциональных и морфологических исследований дает более полное представление о болезни. Согласно известному положению, морфологические и физиологические явления, форма и функция взаимно обусловливают друг друга.
В болезни всегда можно различить признаки (симптомы), характерные только для данной болезни (например, иррадиирующая боль при стенокардии), а также признаки, характерные для многих болезней или даже для всех. Эти общие, неспецифические реакции организма возникли в эволюции и передаются по наследству. Их смысл состоит в защите организма, и они пускаются в ход всякий раз, когда возникает патологическая ситуация. Таких неспецифических реакций по крайней мере пять, и все они развиваются с участием нервной или же нервной и эндокринной систем: патологический парабиоз, патологическая доминанта, неврогенная дистрофия, нарушение кортико-висцеральной динамики и стресс.
Парабиоз - это застойное, нераспространяющееся возбуждение, которое возникает при повреждении возбудимой ткани. Имеет значение, например, в патогенезе некоторых форм сердечной блокады [4].
Доминанта, т.е. наличие в центральной нервной системе господствующего очага возбуждения, который как бы подчиняет себе все другие центры, может обусловливать многие патологические явления при психических заболеваниях (например, бред преследования). Доминантой можно объяснить обострение боли всякий раз, когда на организм действует даже индифферентный раздражитель (например, свет, звук). При бронхиальной астме и гипертонической болезни в головном мозге возникают застойные очаги возбуждения, которые отвечают на любое раздражение спазмом бронхов (в первом случае) или сужением сосудов.
Отечественной науке принадлежит большая заслуга в установлении связи между корой большого мозга и внутренними органами (К.М. Быков). Связь эта прежде всего регуляторная, положительная, но она может выступать и как патогенетический фактор. Нельзя понять, как развивается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки или, скажем, базедова болезнь, если не учитывать того, что желудок и щитовидная железа теснейшим образом связаны с нервной системой. При нарушении функции нервной системы (прежде всего коры головного мозга) именно эти органы могут стать мишенями патологической импульсации.
В патогенез включается также нарушение трофической функции нервной системы. А.Д. Сперанский считал, что нет ни одной болезни, в которой бы не играл роли трофический компонент. При таких совсем разных заболеваниях, как сахарный диабет и туберкулез, именно от нервной системы, от ее трофической функции зависит в одном случае чувствительность ткани к инсулину, а в другом - ее резистентность к туберкулезной палочке [3].
Представление о неспецифическом в болезни достигло особого развития в учении Селье о стрессе. Автор показал, что разнообразные раздражители (тепло, холод, токсин, боль) всегда вызывают стандартную, неспецифическую реакцию. Во всех случаях это выброс кортикотропина - гормона гипофиза, на который кора надпочечников отвечает повышенной выработкой гормонов. Если действие агентов не слишком длительно и не слишком сильно, гормоны надпочечников только помогают организму адаптироваться к обстоятельствам. Если же действие повреждающего агента чрезмерно, развивается болезнь или наступает смерть.
Что касается специфического в патогенезе, т.е. тех признаков, по которым ставится диагноз, то здесь первостепенную роль играет этиологический фактор.
Кроме того, следует иметь в виду те пять факторов патогенеза (парабиоз, доминанта, кортико-висцеральные связи, нервно-трофическая функция, стресс), которые сами по себе неспецифичны, но в сложной комбинации между собой также могут давать особенное именно для данной болезни.
Адаптация - приспособление организма к условиям существования. Механизмы адаптации выработаны в эволюции и направлены на сохранение гомеостаза. Так, при подъеме на высоту наблюдается увеличение количества эритроцитов в крови, при увеличенной работе отмечается гипертрофия сердца и т. д. Говорят об адаптации к темноте, к теплу, к холоду, к гипоксии. Адаптационные механизмы всегда наготове и включаются в ответ на соответствующий сигнал. В этом и состоит их гомеостатическая роль [1].
Совсем другая ситуация складывается при болезни. Тогда воздействие патогенного фактора так велико, что обычных адаптационных механизмов уже недостаточно и гомеостаз нарушается. Меняется температура тела, сахар крови, рН. Начинаются разрушительные явления в тканях. Здесь в реакцию организма включаются, кроме адаптивных, еще и другие механизмы, которые называются компенсаторными. Последние тоже возникают в процессе эволюционного развития, но отличаются от адаптационных как в количественном, так и в качественном отношении. Задачи у них тоже разные. Адаптация обеспечивает постоянство основных физиологических параметров, т. е. гомеостаз в норме, компенсация же есть борьба за гомеостаз в условиях, когда он уже нарушен и возможно его дальнейшее нарушение.
Строго говоря, когда болезнь уже началась, разграничить адаптационные и компенсаторные механизмы невозможно: они существуют и действуют вместе, но решающую роль играют последние. Недаром Ю. Конгейм говорил, что болезнь есть жизнь в ненормальных условиях, возможная благодаря компенсаторным приспособлениям [5].
Таким образом, каждая болезнь есть сплав специфического и неспецифического, особенного и общего.
Заключение
Этиология в современном понимании - учение о причинах и условиях возникновения и развития болезней. Причиной болезни называют тот фактор, который воздействует на организм и наносит ему повреждения структур, с которых и начинается развитие этой болезни. Без причины не может быть болезни. Причина никогда не действует изолированно, сама по себе, но всегда в конкретных условиях, выступающих как совокупность целого ряда факторов внешней и внутренней среды. Таким образом, знание причин (этиологии заболевания) можно проектировать стратегию лечения.
Знание закономерностей патогенеза, то есть типичных («стандартных») морфологических, биохимических и физиологических изменений тканей, органов и систем организма при определённом заболевании и соответствующих им клинических проявлений (тип лихорадки, изменения в крови и т.п.) - основа распознавания заболевания, прогноза и патогенетической терапии (то есть терапии, направленной на устранение основного патологического процесса и патогенетических факторов).
Ввиду наличия взаимосвязи между этиологией и патогенезом, в медицинской литературе появился термин «этиопатогенез», определявщий совокупность представлений о причинах и механизмах развития болезни, но поскольку он способствовал смешению понятий причины и следствия в патологии, широкого распространения не получил.
Список литературы
1.Зайчик А.Ш. Чурилов Л.П. Патофизиология. Механизмы развития болезней и синдромов, том I. - СПб.: Элби, 2002.
- Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник для ВУЗов. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
3.Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. – М., 1997.
4.Патологическая физиология: Учебник для студентов мед. вузов / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман и др. - К.: Логос, 1996.
- Патофизиология: основные понятия / Ефремов А.В., Самсонова Е.Н., Начаров Ю.В.; под ред. А.В. Ефремова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008.
|
